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云顶集团假期留校申请表(最新)
2016-03-09   审核人:

附表二:

云顶集团学生假期留校申请表

 

姓  名

 

性 别

 

学号

 

照片

学  院

 

班级

 

假期居住

公寓号、寝室号

 

联系电话

 

 

现家庭详细住址

 

 

家长姓名

联系电话

 

申请在校具体时间:         年    月    日至     年    月    日

理  由:

 

                          申请人(签字):         年   月    日 

申请人承诺

留校期间本人保证:

  1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度,遵守社会公德,不从事任何违法违纪或不健康不文明活动,自觉服从管理;

  2、自觉维护校园秩序,爱护公物、保护环境和宿舍卫生,中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续;

  3、不违规用电,不使用明火,不赌博,不留宿他人;不使用或藏留易燃易爆物品;

  4、服从学校集中住宿安排和统一管理;

  5、遵守公寓作息时间,晚上九时之前返回寝室,如不能及时返回寝室,事先履行书面请假手续。在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为,公寓管理中心有权取消我的留校资格。

6、留校期间,本人一切行为后果均由本人承担。

 

             承诺人签名:     日期:        

辅导员意见:

                       

                              签 名:       年    月    日

学院学生工作负责人意见:

 

                                  签 名:       年     月   日

注:本表格一式两份,学院、学生本人各存一份。

附件【云顶集团假期留校申请表(最新).doc已下载
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