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学生本人   基本情况

姓  名

性 别

出生年月

民族

身份证号码

政治面貌

在校联系电话

家庭人均年收入

           元

学生在校月生活费

         元

学生陈述申请认定理由

                                        学生签字：                         年   月   日

注：可另附详细情况说明。 

民主评议

推荐档次

A.家庭经济一般困难  □

陈述理由

评议小组组长签字：                   年   月   日

B.家庭经济困难  □

C.家庭经济特殊困难  □

D.家庭经济不困难  □

认定决定

学院意见

经评议小组推荐、本学院认真审核后，

□  同意评议小组意见。

□  不同意评议小组意见。调整为               。

工作组组长签字：

         年   月   日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在学院提请，本机构认真核实，□  同意工作组和评议小组意见。

□  不同意工作组和评议小组意见。调整为：

                                      。

负责人签字：        

         年   月   日

（加盖部门公章）