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大学生保险参保及报销理赔政策
2016-03-09   审核人:

 

大学生保险参保及报销理赔政策 

2016-01-17 12:28   

 

目前,云顶集团在校本科生所参加的保险种类有大学生基本医疗保险(简称医保)、大学生大病保险及大病补充保险(简称大病保险)、大学生补充医疗保险(简称商保)。

其中,医保是指在参保学生持卡住院后,在出院结算只需交纳个人负担部分费用,由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构直接结算由统筹基金支付的费用;大病保险是指在校学生因白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医时,符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用,不设立大病保险起付标准线,均由大病保险补偿90%;商保是指参保学生在无第三方责任的意外伤害住院及门诊治疗后,需在医保、大病保险报销结清后,提供相关材料到学生事务服务中心进行商保理赔。

一、大学生基本医疗保险(医保)

(一)、参保范围及参保方式

全校全日制在校学生均应参加城镇居民基本医疗保险。

按照《沈阳市城镇居民基本医疗保险试行办法实施细则》的有关规定,在校大学生以学校为参保单位办理参保及缴费业务。

(二)、保险期限及缴费标准

自参保缴费当年的9月1日至次年12月31日。

普通大学生每人每年缴纳80元;有《低保证》、重度残疾学生个人不缴费;低保边缘户学生每人每年缴纳32元。

(三)、报销比例

大学生住院医疗费用报销比例一览表

费用

发生地

医疗机构级别

或发生状况

统筹基金起付标准

统筹基金支付比例

个人自付

比例

市级统筹范围内

一级(含社区)

100

90%

10%

区属二级

150

88%

12%

市属二级

200

85%

15%

三级

300

78%

22%

特大型三级

500

73%

27%

外省市

非本市户籍在校学生寒暑假及法定假日回家探亲期间

500

73%

27%

在校学生外地实习期间

转外就医

1000

60%

40%

(四)、报销说明

1、本地住院报销说明

(1)疾病住院:除新参保学生医保卡未下发期间外,其他学生在沈阳市内必须持卡就医,医保中心不接受事后理赔,出院时由医院直接结算。医保卡丢失无卡就医时,可持医院住院通知单及学生本人身份证到医保中心加急补办医保卡,取得医保卡后在入院三日内可转成医保卡就医。

(2)意外伤害住院:有第三方责任的,不予报销;个人责任的,与疾病住院报销程序一致。

(3)医保门诊统筹报销:由校医院负责,具体事宜咨询校医院。

2、异地住院报销说明

(1)大学生异地实习发生费用:要求在实习前填写《异地实习备案表》,并由学生处保险工作主管老师统一上报至沈阳市医保中心,否则不予报销。如果实习地发生变化,发生住院费用要先报医保中心进行审批,之后可以报销。

对学生在实习地点发生的住院费用先由个人垫付,出院后学生本人持医疗证卡、病历复印件(加盖红章和骑缝章)、住院收据、费用总明细、出院小结等材料到医保中心按规定办理审核报销。

(2)非本市户籍大学生寒暑假及法定假回户籍所在地:因疾病可在当地住院就医,并在3日内(节假日顺延)报市医保中心备案,需个人先行垫付,之后提供相关手续到沈阳医保中心进行报销。报销时需到学生事务服务中心开具《大学生假期疾病申报表》。

(3)本市学生外出探亲发生住院费用,探亲报销范围:父母、祖父母、外祖父母。报销时需提供关系证明材料。非本市户籍学生去往异地探亲发生住院费用,不予报销。

(4)学生外出旅游期间发生住院费用,不予报销。

(5)转外就医报销说明:为本市无能力治疗的疾病,并且只有沈阳市医大一院、二院、陆军总院开具转院手续的准予报销。同时转外就医要先将“转外就医审批表”报送医保中心进行备案。

3、医保异地就医报销需提供的材料

(1)到病案室复印完整的住院病志(加盖病案室公章)

(2)收据原件(加盖公章)

(3)费用明细单,加盖公章且需与收据金额一致。

(4)患者的医保卡复印件一份。

(5)患者的身份证原件及复印件(正反面)两份。

(6)如患者本人委托他人办理报销手续,代办人需携带身份证原件及复印件(正反面)一份。代办人员需为学生本人监护人或直系亲属。

(7)患者本人的盛京银行卡复印件一份(需同时复印有本人姓名的存取款凭条)。

(五)、医保报销地点及咨询电话

1、沈阳市医保中心地址:沈阳市皇姑区崇山中路103号(电话12333、024-62161771)

2、沈阳市东陵区医保中心:浑南新区银卡东路6号(电话024-23770016)

二、大学生大病保险及大病补充保险(大病保险)

(一)、参保范围及参保方式

凡参加沈阳市城镇居民基本医疗保险的在校学生,必须同时参加大病保险及补充医疗保险。

在校大学生以学校为参保单位,由学校办理参保及缴费业务。

(二)、保险期限及缴费标准

自参保缴费当年的9月1日至次年12月31日。

大病保险每人每年20元,无需个人缴费,由统筹基金划拨;补充医疗保险每人每年10元,与居民基本医疗保险保费同时征收。

(三)、保障范围及报销比例

1、保障范围

在校学生因白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病、脑瘫、先天性耳聋等六种疾病就医时,符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用,不设立大病保险起付标准线,均由大病保险补偿90%。

在校学生发生符合保险政策规定范围的个人自付(不含住院起付标准和丙类项目)的医疗费用,年度累计到达1.6万元以上部分,按照政策规定享受大病保险待遇。

2、报销比例

在校学生在沈阳市城镇居民大病保险支付后,符合大病保险支付范围的个人自付的医疗费用,由补充保险按65%比例补偿。

在校学生大病保险报销比例一览表

医疗机构级别

或发生状况

补偿比例

2万(含)以下

2万-4万(含)

4万-7万(含)

7万-10万(含)

10万-15万(含)

15万以上

市内

住院

特大型三级

50%

55%

60%

65%

70%

75%

三级

55%

60%

65%

70%

75%

80%

二级及以下

60%

65%

70%

75%

80%

85%

门诊规定病种

同基本医疗保险统筹基金支付政策

长期居外

同本市相应等级医院大病保险待遇

转外就医

50%

55%

60%

65%

70%

75%

外出急诊

45%

50%

55%

60%

65%

70%

(四)、报销需提供的材料

大病保险报销需在医保结算后到大病保险理赔地点自行办理理赔。具体材料如下: 

1、身份证(户口簿)、医保卡、就医手册原件及复印件;

2、病历、出院小结复印件;

3、医疗费用收据原件、费用明细清单;

4、参保人员本人或法定监护人的银行卡号、开户行全称及账号;

5、他人代办的须提供代办人的身份证原件、复印件及授权委托书;

6、被保险人身故的需提供法定受益人的身份证明及受益人与被保险人的关系证明。

7、其他需要提供的理赔资料。

(五)、大病保险报销地点及咨询电话

沈阳市和平区十一纬路36号中国人民健康保险股份有限公司辽宁分公司(电话024-62695518)

三、大学生补充医疗保险(商保)

(一)、参保范围及参保方式

全校全日制在校生均可选择参加大中专学生补充医疗保险。

由学校与受委托保险公司签订合同,统一代为办理。

(二)、保险期限及缴费标准

自参保缴费当年的9月1日至次年8月31日。

每人每年40元。

(三)、保障范围及报销比例

无第三方责任的意外伤害住院及门诊治疗均可以报销,需在医保、大病报销结清后提供相关材料到事务中心进行商保理赔。门诊疾病商保不予报销。

在校学生商业保险报销比例一览表

保障范围

保险金额

意外及疾病身故

30000元

意外残疾

30000元

意外门诊医疗

保险金额5000元

给付比例80%

免赔额

50元

住院医疗

保险金额(自付部分)60000元

给付比例80%

无免赔额

(四)、报销需提供的材料

商业保险报销需在医保、大病保险结清后由学生事务服务中心代为转交至保险公司,报销费用由保险公司直接划拨至参保学生银行卡内。具体材料如下: 

1、病例原件(加盖红章和骑缝章)、处分笺、各项大型检查报告单(X光,CT等)

2、收据原件

3、与收据对应的单证(若为门诊治疗,需要提供)

4、出险经过及结果(辅导员签字)

5、身份证复印件(双面复印在A4纸上)

6、本人银行卡及其复印件与存取款凭条复印件(需共同复印在A4纸上)

7、住院费用清单(住院)

(五)、商保报销地点及咨询电话

云顶集团学生事务服务中心(电话024-24694900)

注:以上内容均按照沈阳市社会医疗保险管理局及保险公司现行政策及要求执行,如有变化,以最新政策要求为准。

 

云顶集团学生处

2016年1月  

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